بررسی اثرات تجویز کوتاه مدت نیکوراندیل بر پیامدهای داخل بیمارستانی بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد بدون صعود قطعه ST


چاپ صفحه
پژوهان
صفحه نخست سامانه
مجری و همکاران
مجری و همکاران
اطلاعات تفضیلی
اطلاعات تفضیلی
علوم پزشکی کرمانشاه
علوم پزشکی کرمانشاه

مجریان: علیرضا رای

کلمات کلیدی:

اطلاعات کلی طرح
hide/show

کد طرح 90272
عنوان فارسی طرح بررسی اثرات تجویز کوتاه مدت نیکوراندیل بر پیامدهای داخل بیمارستانی بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد بدون صعود قطعه ST
عنوان لاتین طرح
نوع طرح کاربردی
نوع مطالعه
محل اجرای طرح

اطلاعات مجری و همکاران
hide/show

نام و نام‌خانوادگی سمت در طرح نوع همکاری درجه‌تحصیلی پست الکترونیک
علیرضا رایمجری Alireza_rai.com@ yahoo.com
هاشم کازرانیهمکار H KAZERANI@HOT Mail.com
منصور رضاییهمکار (phD)دکترا تخصصیRezaei39@yahoo.com
سارا جد باباییهمکاردانشجو

اطلاعات تفضیلی
hide/show

عنوان متن
پیشینه طرح
فهرست کلی فصول
هدف از اجراشناسایی اثر نیکوراندیل در فاز حاد ACS شامل NSTEMI یا UA میتواند پیشنهادی در جهت بهبود پیامدها و کاهش حوادث قلبی عروقی از جمله میزان مرگ و میر،آریتمی،اپیزودهایchest pain و بهبود معیارهای اکوکاردیوگرافیک و کاهش مدت بستری بیماران باشد. استفاده از نیکوراندیل با کاهش مدت بستری بیماران و بهبود وضعیت بالینی آنها می تواند باعث کاهش هزینه های درمان گردد.
فرضیات یا سوالات پژوهشی1-تجویز نیکوراندیل بر میزان مرگ و میر داخل بیمارستانی موثر است. 2- نیکوراندیل بر میزان recurrent chest pain داخل بیمارستانی موثر است. 3- نیکوراندیل بر میزان وقوع آریتمی موثر است. 4- نیکوراندیل بر پیشرفت به طرفMI ST Elevation موثر است. 5- نیکوراندیل بر میزان افزایش مارکرهای قلبی بعد از 24 ساعت موثر است. 6- نیکوراندیل بر میزان افزایش مارکرهای قلبی طی روزهای متوالی مؤثر است . 7- نیکوراندیل بر میزان EF مؤثر است . 8- نیکوراندیل بر EDD و ESD مؤثر است. 9- نیکوراندیل بر شدت Functional MR مؤثر است . 10-نیکوراندیل بر RWMA مؤثر است. 11- نیکوراندیل بر مدت بستری مؤثر است . 12- نیکوراندیل بر میزان کاهش hsCRP مؤثر است . 13- نیکوراندیل بر میزان کنترل فشار خون بین دو گروه مؤثر است .
چه موسساتی می‌توانند از نتایج طرح استفاده نمایند؟
در صورت ساخت دستگاه نظر صنعت و داوران
کلمات کلیدی
روش پژوهش و تکنیک‌های اجراییدر این مطالعه تعداد 252 بیماری که با درد قفسه سینه به اورژانس بیمارستان امام علی (ع) مراجعه می کنند و در ECG اولیه صعود قطعه ST و یا بلوک شاخه ای چپ ندارند و با تشخیص آنژین ناپایدار یا انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST در بخشهای مختلف بستری می شوند بصورت رندوم به دوگروه تقسیم می شوند.این مطالعه بصورت Randomized double blind clinical trial انجام می شود به 126 نفر بعنوان گروه یک یا گروه مطالعه علاوه بر درمانهای معمول قرص نیکوراندیل 20mg دو بار در روز داده میشود. 126 نفر بعنوان گروه 2 ، یا گروه شاهد تحت درمانهای معمول قرار میگیرند. دو گروه مورد بررسی بطور تصادفی انتخاب می شوند و پزشک مسئول بستری بیمار در روز اول بیمار را در گروه یک یا دو قرار می دهد . بین دو گروه مورد بررسی از نظر وجود ریسک فاکتور دیابت ملیتوس و میزان EF matching صورت میگیرد. اطلاعات مورد بررسی دراین طرح در فرم شماره 2 ضمیمه شده است اطلاعات دموگرافیک بیمار شامل سن ، جنس ، ریسک فاکتورهای قلبی عروقی شامل دیابت ملیتوس ، پرفشاری خون و smoking ثبت می گردد. میزان شیوع ریسک فاکتورهای قلبی عروقی در دو گروه مقایسه می شوند و تأثیر احتمالی نیکوراندیل بر فشار خون و دیابت ملیتوس در دوگروه بررسی می گردد. میزان آنزیمهای قلبی شامل CPKMB و تروپونین بطور روتین در بیماران بستری بعلت سندرم کرونری حاد در سه نوبت متوالی بفاصله 6 ساعت و سپس روزانه تا سه روز چک می شود . ضمناً از بیمار نمونه خون جهت بررسی از نظر میزان hsCRP در روز اول و آخر بستری گرفته می شود. به طور روتین در بیماران بستری به علت سندرم کرونری حاد در روز اول بستری مارکرهای التهابی از جمله CRP چک می شود . اندازه گیری مجدد CRP در روز آخر در این طرح جهت تعیین تأثیر نیکوراندیل بر کاهش روند التهابی موجود در سندرم کرونری حاد می باشد. از بیمار در 24 اولیه بستری توسط دستیار مسئول طرح تحت نظارت استاد راهنما یا مشاور طرح اکو بعمل آمده و EF ، EDD ، ESD ، RWMA و اختلالات دریچه ای بویژه functional MR مشخص میگردد . بیمار در طول بستری هر روز توسط دستیار مسئول طرح معاینه شده ، تغییر وضعیت کلینیکی شامل درد قفسه سینه بر اساس فانکشن کلاس کانادایی (جدول 1) و میزان پاسخ به دارو بررسی می گردد. با توجه به اینکه بیماران در روز اول در بخش اورژانس یا P.CCU مانیتور می شوند آریتمی های ثبت شده در چک لیست بررسی میگردند بیمار در روز آخر توسط دستیار مسئول مجدداً اکو شده و تمام اندکسهای موردنظر بررسی می گردد . فاکتورهای مورد بررسی شامل بهبود درد قفسه سینه یا کاهش درد بر اساس کلاس کانادایی (جدول 1) میزان افزایش آنزیم های قلبی بعد از 24 ساعت و تغییر آن طی روزهای بعدی بستری بصورت کمی بررسی می گردد. پیشرفت به سمت انفارکتوس میوکارد با صعود قطعه ST طی بستری و وجود آریتمی شامل : فیبریلاسیون دهلیزی ، فلاتر دهلیزی، PSVT PVC/min, ، NSVT ، VT و بهبود تغییرات ابتدایی ECG شامل افت قطعه ST و معکوس بودن موج T ارزیابی می گردد . میزان تغییر کمی hsCRP از روز اول تا روز آخربستری نیزبررسی می گردد . طول مدت بستری بیمار نیز یکی از اندکسهای مهم بررسی می باشد . Exclusion criteria : تغییرات نواری اولیه بصورت STEMI یا LBBB اطلاعات مذکور به صورت چک لیست شماره 1 ثبت و جمع آوری شده و توسط نرم افزار SPSS بررسی می گردد .
دلایل ضرورت و توجیه انجام کار
بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیقسالانه 103 میلیون بیمار در آمریکا دچار آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST می شوند ، شرایطی که سندرم کرونری حاد بدون صعود قطعه ST نیز خوانده می شوند که ناشی از انسداد شدید شریان کرونری مسؤول می باشند . پاتوفیزیولوژی آنژین ناپایدار ( UA ) و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST(NSTEMI) ناشی از افزایش نیاز اکسیژن میوکارد (مثلاً در زمینه تاکیکاردی و افزایش فشارخون ) و یا کاهش خونرسانی میوکارد (مثلاً ثانویه به کاهش دیامتر لومن رگ کرونری بوسیله ترومبوس غنی از پلاکت ، وازواسپاسم و هیپوتنشن ) می باشد . پروسه انسداد دینامیک شریان کرونری در سه جا شناخته شده است : 1- آنژین پرینزمتال 2- آنژین ناشی از انقباض عروق مقاومتی کوچک داخل جداری 3- شایعترین محل انقباض عروق کرونری ناشی از مواد منقبض کننده ای است که توسط پلاکت در محل تنگی شریان کرونری آزاد می شود . (1) به همین دلیل داروهایی که باعث کاهش نیاز اکسیژن میوکارد و یا افزایش خونرسانی به آن می شوند در درمان آنژین ناپایدار نقش اساسی دارند. نیکوراندیل دارویی است که در درمان آنژین بکار میرود و عملکرد دوگانه دارد. نیکوراندیل یک استرنیکوتین آمید با ویژگیهای بازکنندگی کانال پتاسیم است. جز نیترات آن باعث وازودیلاتاسیون وریدهای سیستمیک و شرایین کرونری اپیکاردیال می شود مکانیسم دوگانه آن منجر به شل شدن عضلات صاف شریان ها و وریدها می شود و ویژگی بازکنندگی کانال پتاسیمی آن مسئول وازودیلاتاسیون شرایین مقاومتی کرونری و محیطی است . از این طریق نیکوراندیل باعث افزایش فلوی خون کرونری و کاهش پیش بار و پس بار قلب می شود . (2) کارآزمایی های بالینی دیده شده است که نیکوراندیل باعث کاهش ریسک مرگ قلبی، انفارکتوس میوکارد، بستری بیمارستانی بدلیل آنژین در مقایسه با پلاسبو در بیماران مبتلا به آنژین پایدار می شود . (3) نیکوراندیل اثرات مطلوبی بر روی یکپارچگی میکروواسکولار و زنده ماندن میوکارد در کنار رپرفیوژن تراپی در بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکاردبا صعود قطعه ST دارد . (1) نیکوراندیل داروی خط اول در درمان آنژین نمی باشد اما در ترکیب با داروهای دیگر برای درمان آنژین پایدار بکار می رود. این دارو بخوبی تحمل می شود و عوارض جانبی کمی مانند سردرد، تهوع، فلاشینگ و سرگیجه دارد. (4) مطالعات انجام شده در مورد نیکوراندیل در بیماران مبتلا به آنژین پایدار و انفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعه ST می باشد اما مطالعات کمتری در مورد اثرات نیکوراندیل بر بیماران بستری بعلت UA و NSTEMI وجود دارد . (5) هدف از این مطالعه بررسی اثرات نیکوراندیل بر پیامدهای قلبی عروقی داخل بیمارستانی بیماران بستری بعلت UA و NSTEMI و کاهش حوادث قلبی عروقی و طول مدت بستری در این گروه از بیماران می باشد .
فهرست منابع و مراجع علمی داخلی-
فهرست منابع و مراجع علمی خارجی1- Christopher P,Cannon and Eugene B. Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial infaction , Libby , Bonow, Mann, Zipes, Branwalds Textbook of cardiovascular medicine, chapter 79.8th edition . Elsvier saunders Philadelphia 2008;P:1319-1340. 2- Schmid j, Schroeder V. Nicorandil- Review of PharmacologProperties and Clinical Applications. Jour of Heart Drug, 2005, No5, P: 220-229. 3- walker A, Mc murry J, Stewart S, et al, Economic evaluation of the impact of nicorandil in angina (IONA) trial. Heart 2006, 92:619. 4- Abdelrazeq AS, Owen C, Smith L, McAdam JG, Pearson HJ, Leveson SH. Nicorandil- associated para- stomal ulceration, Jour of Gastroenterol Hepatol, 2006, No18, P:1293-1295 5- Meier B. current best paractice in Interventional cardiology, Ist ed, Blackwell Publishing, Bern, 2070, P:12 6-The IONA study group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable Angina :the inpact of Nicotandil in Angina (IONA) randomized trial. Lancet 2002 ;359:1269-1275. 7- Zhu w. Double- blind multicenter, active-controlled, randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of orally administered nicorandil in patients with stable angina pectoris in china, Jour of Circulation, 2007, No 71, P: 826-33 8- Sekiya M, Makato S, Junichi F, effects of the long-term adminisration of Nicorandil on vascular endothelial function and the progression of Arterioscleosis. Jour of Cardiovascular Pharmacology, July 2005, Vol 46- Iss 1, P: 63-67 9- Kasama S, Toyama T, Sumino H, Kumakura.Long-Term Nicorandil Therapy Improves Cardial Sympathtic Nerve Activity After Reperfusion Therapy in Patients with first Acute Myocardial Infarction, Jour of Nuclear Medicine, New york, oct 2007, Vol 48, Iss 10, P:1676,7 10- Hideki I, Satoshi I, Amano K, Imai T, Murohara K, Matsubara T, Tatsuaki M. Impact of a single Intravenous Administration of Nicorandil before Reperfusion in patients with St- Segment elevation Myocardial infraction, Jour of Circulation, 30 August 2005, Vol 112 Issu9, P:1284-1288 11-Hun Lee K, Hwan Kim S, Eury Lim H, Kim E, Kim M, Park W, Cho G. Effectiveness of intravenous administration of nicorandil in a patient with variant angina refractory to continuos intravenous nitroglycerin. Jour of Cardiology, 9 August 2007, Vol 120, Issue1, P:9-12 12- Patel DJ , Purcell HJ , Fox Km .Cardioprotection by opening of the K(ATp) cannel in unstable ungina . Eur Heart J. 1999 Jan ;20(1): 51-7. 13- Hata N, Takano M, Kunimi T. Lack of antagonism between nicorandil and snlfonylurea in stable angina pectoris .Int J Clin Pharmacol Res .2001;21(1):59-63.
خلاصه نتیجه اجرای طرح
سابقه علمی طرح و پژوهش‌های انجام شده با ذکر مأخذ به ویژه در ایراناثرات نیکوراندیل بر وازودیلاتاسیون عروق کرونری و وریدهای محیطی و کاهش پره لود و افترلود و افزایش جریان خون کرونری مبنای کاهش حوادث کرونری ماژور و تمام حوادث کاردیو واسکولار در مطالعه IONA (Impact Of Nicorandil in Angina Study) میباشد.در این مطالعه که توسط Henry Dargie و همکاران در بیش از 200 مرکز ترایال در آمریکا بر روی 5128 بیمار مبتلا به آنژین پایدار تحت درمان مدیکال انجام شد، نیکوراندیل 10mg دوبار در روز به گروه بیماران داده شد و بعد از دو هفته دوز آن به 20mg دوبار در روز افزایش داده شد . نیکوراندیل در پیگیری ماکزیمم سه ساله و مینیموم یکساله باعث کاهش مرگ ناشی از بیماری کرونری قلب، انفارکتوس میوکارد و دفعات بستری بدلیل آنژین شد . (6) در مطالعه ی Zhoو همکاران در سال 2007 در چین بر روی 232 بیمار مبتلا به آنژین پایدار که 117 نفر از آنها بطور تصادفی تحت درمان با نیکوراندیل بمدت 2 هفته قرار گرفتند زمان ایجاد درد قفسه سینه و افت قطعه ST در ECG حین انجام تست ورزش طولانی شد و تعداد دفعات آنژین و مصرف نیتروگلیسیرین به طور قابل توجهی کاهش یافت. نیکوراندیل نسبت به ایزوسورباید مونونیترات ،50 درصد بیشتر باعث کاهش حملات آنژین شد.(7) در مطالعه Michihito و همکاران در ژاپن در سال 2005 که بر روی 42 بیمار با بیماری ایسکمیک قلبی انجام شد، بیماران به دو گروه مساوی 21 نفره تقسیم شدند . به گروه مطالعه بطور رندوم 15mg نیکوراندیل و به گروه شاهد 20mg ایزوسورباید دی نیترات داده شد. نشان داده شد که بعد از 3 ماه تجویز دارو نیترات باعث بدتر شدن عملکرد اندوتلیال میشود در حالی که نیکوراندیل از طریق عملکرد بازکنندگی کانالهای پتاسیمی وابسته به ATP باعث بهبود عملکرد اندوتلیوم میشود.(8) در مطالعه ی Shu kasma و همکاران در سال 2007 در ژاپن که بر روی 40 بیمار مبتلا به اولین اپیزود انفارکتوس میوکارد حاد انجام شد پارامترهای LV remodeling شامل LVESV،LVEDV ،LVEF بعد از PCI اولیه به دنبال تزریق اولیه نیکوراندیل وریدی در تمام بیماران و درمان خوراکی 15mg در روز در 20 بیمار ارزیابی شد. این مطالعه نشان داد که درمان طولانی مدت با نیکوراندیل اثرات مفیدتری برروی LV remodeling نسبت به درمان کوتاه مدت در بیماران مبتلا به AMI دارد(9).در مطالعه Ishi Hideki و همکاران در بیمارستان Yokkachi ژاپن بین سالهای 1998 و 2003 انجام شد 386 بیمار مبتلا به اولین اپیزود STelevation MI که تحت PCI قرار گرفتند به طور رندوم 12mg نیکوراندیل وریدی قبل از PCI دریافت کردند. تجویز نیکوراندیل باعث کاهش حوادث کلینیکال زودرس و دیررس شامل مرگ و میر و نیاز به بستری بعلت تشدید CHF ، تسریع بازگشت قطعهST و بهبود فلوی اپیکاردیال شد .(10)در یک مورد بیمار بستری در بیمارستان Anson کره در سال 2007 بعلت آنژین واریانت مقاوم به درمان رایج شامل نیتروگلیسرین زیرزبانی و وریدی تنها تزریق وریدی نیکوراندیل باعث برطرف شدن درد قفسه سینه شد.(11)در مطالعه Patel DJ و همکاران که بر روی 188 بیمار مبتلا به UA در سال 1999 در اروپا انجام شد تجویز نیکوراندیل بصورت خوراکی بمدت 48 ساعت باعث کاهش آریتمی های ثبت شده و حملات ایسکمی میوکارد در مانیتورینگ بعمل آمده در عرض 48 ساعت شد .(12) از آنجا که دیابت ملیتوس یکی از ریسک فاکتورهای مهم آنژین صدری می باشد Hata N و همکاران در سال 2001 مطالعه ای بر روی 19 بیمار دیابتی برای بررسی اثر آنتاگونیسمی بین نیکوراندیل و سولفونیل اوره (مهارکننده کانال پتاسیم ) انجام دادند. همه بیماران تحت درمان با نیکوراندیل و 8 بیمار تحت درمان با گلی بن کلامید بودند . تست ورزش برای ارزیابی شدت آنژین و BS و Hgb A1C برای ارزیابی کنترل دیابت بکار رفت . فرکانس حملات آنژین و کنترل دیابت ملیتوس در دو گروه بیماران تفاوتی نداشت . این مطالعه نشان داد که اثر آنتاگونیسمی بین نیکوراندیل و سولفونیل اوره وجود ندارد . (13)
خلاصه طرح طبق اهداف پیش بینی شده
ملاحظات گروه