بررسی میزان بروز،عوامل خطرزا وپیامد های سندروم کرونری حاد در بیماران شهرستان کرمانشاه درسال 89-90


چاپ صفحه
پژوهان
صفحه نخست سامانه
مجری و همکاران
مجری و همکاران
اطلاعات تفضیلی
اطلاعات تفضیلی
علوم پزشکی کرمانشاه
علوم پزشکی کرمانشاه

مجریان: فرید نجفی , علی علی ئی

کلمات کلیدی:

اطلاعات کلی طرح
hide/show

کد طرح 89045
عنوان فارسی طرح بررسی میزان بروز،عوامل خطرزا وپیامد های سندروم کرونری حاد در بیماران شهرستان کرمانشاه درسال 89-90
عنوان لاتین طرح
نوع طرح کاربردی
نوع مطالعه
محل اجرای طرح

اطلاعات مجری و همکاران
hide/show

نام و نام‌خانوادگی سمت در طرح نوع همکاری درجه‌تحصیلی پست الکترونیک
فرید نجفیمجری (phD)دکترا تخصصیfarid_n32@yahoo.com
علی علی ئیمجری
نادر سالاریهمکار
یحیی پاسدارخشکنابهمکار (phD)دکترا تخصصیYahya.pasdar@kums.ac.ir
بهزاد حاجی مرادیهمکار Bhajimoradi@yahoo.com
مهدی نعلینیهمکار
هاشم کازرانیهمکار H KAZERANI@HOT Mail.com
محمد رضا سعیدیهمکار MRSAIDI@yahoo.com
عبدالرسول مولودیهمکار فلوشیپa moloudi@ yahoo.com
فرزاد صاحب جمعیهمکار Dr_Fsahebjamee@yahoo.com
شهین اسفندیاریهمکار
معصومعلی معصومیهمکار Dr-masoumi34yahoo.com
علیرضا رایهمکار Alireza_rai.com@ yahoo.com
عاطفه انصاریانهمکار
اسداله امیری پورهمکار
نادر عسگریهمکار
دکتر چگینیهمکار
مصطفی بهره مندهمکار Dr_M-Bahremand@yahoo.com
سوسن محمودیهمکار
زهرا لقاییهمکار z_laghaei@yahoo.com
ناهید خادمیهمکار nahidkhademi2003@yahoo.com

اطلاعات تفضیلی
hide/show

عنوان متن
پیشینه طرح
فهرست کلی فصول
هدف از اجرا
فرضیات یا سوالات پژوهشی1. بروز انفارکتوس میوکارد ((MI منجر به مراجعه بیمارستانی در شهرستان کرمانشاه در زمان مطالعه و بر حسب سن و جنس چه اندازه است؟ 2. بروز آنژین ناپایدار قفسه سینه (unstable angina) منجر به مراجعه بیمارستانی در شهرستان کرمانشاه در زمان مطالعه و بر حسب سن و جنس چه اندازه است؟ 3. شیوع عوامل خطرزای مرتبط با شیوه زندگی (سیگار کشیدن، دیابت، فشار خون ، شاخص توده بدن و ...) بیماریهای ایسکمیک قلب در بیماران ACS چقدر است؟ 4. توزیع فراوانی اختلالات چربی در بین بیماران مبتلا و بر حسب سن و جنس چه اندازه است؟ 5. میزان بروز مرگ هنگام بستری (در بیمارستان) بر حسب نوع بیماری چقدر است؟ 6. میزان بروز نارسایی قلب در زمان بستری در بیماران ACS بر حسب علت بستری چه اندازه است؟ 7. میزان بروز مرگ و بستری مجدد در بیمارستان تا یک سال پس از ترخیص بر حسب نوع بیماری چقدر است؟ 8. فراوانی استفاده از هرکدام از داروها قبل، در بیمارستان و بعد از ترخیص چقدر است؟ 9. فراوانی بکارگیری انواع مداخلات جهت خونرسانی مجدد (reperfusion) چقدر است؟ 10. فراوانی ارجاع به بازتوانی ، شروع و اتمام آن در بیماران مرخص شده از بیمارستان چقدر است؟ 11. بین عوامل مختلف (سن، جنس، سواد، شدت بیماری و ...) با شروع و اتمام باز توانی ارتباط آماری وجود دارد. 12. بین وجود هر کدام از عوامل خطرزای بیماریهای ایسکمیک قلب (دیابت، فشار خون، چاقی، کیفیت درمان و شدت بیماری) و نوع درمان قبل، در زمان بستری و بعد از ترخیص با بروز پیامدها (عوارض بیمارستانی، مرگ و بستری مجدد بهد از ترخیص) در بیماران ACS ارتباط وجود دارد 13. کیفیت زندگی بیماران در زمان بستری و بعد از آن چگونه است؟ 14. عادات غذایی در بیماران چگونه است؟
چه موسساتی می‌توانند از نتایج طرح استفاده نمایند؟
در صورت ساخت دستگاه نظر صنعت و داوران
کلمات کلیدی
روش پژوهش و تکنیک‌های اجراییاین مطالعه مشاهده ای (Observational – Descriptive) بصورت طولی (Longitudinal) در تمام بیمارستان های دارای بخش قلب شهرستان کرمانشاه انجام می شود. این بیمارستان ها شامل بیمارستانهای امام علی(ع)، امام رضا (ع)، 520 ارتش، بیستون و امام حسین (ع) می باشند. جمعیت هدف کلیه بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونر (ACS)هستند که در طی سال 1389 به این مراکز مراجعه می کنند. معیارهای ورود به مطالعه عبارتند از بیماران با تشخیص سکته قلبی (با و بدون صعود قطعه ST) و بیماران آنژین ناپایدار. معیارهای خروج از مطالعه شامل بیماران غیر بومی، بیمارانی که به دلیل اقدامات مداخله ای کرونر (جراحی قلب یا بالن-آنژیوپلاستی) دچار ACS شده اند می باشد. اطلاعات مورد نیاز این مطالعه بر اساس الگوی Euro Heart Study – ACS Registry و پرسشنامه های مربوطه جمع آوری می شود. در ابتدا با ارائه فراخوانی در داخل بیمارستان ها، پزشکان عمومی و پرستاران علاقمند به انجام طرح مشخص و از میان آنان بر اساس آگاهی و تجربه مناسبترین افراد انتخاب می شوند. با توجه به خصوصیات این طرح تحقیقاتی و نیاز به حضور ترجیحاً همه روزه همکاران طرح در بیمارستان، پزشکان و پرستاران از میان پرسنل غیر شیفت انتخاب می شوند. در هر بیمارستان یک پزشک عمومی و 3 پرستار جهت همکاری در نظر گرفته می شوند. جهت افراد برگزیده ضمن برگزاری کارگاهی آموزشی، روش تکمیل پرسشنامه و جمع آوری اطلاعات بررسی شده و در این خصوص هماهنگی لازم بین آنها به وجود می آید. در این پروژه جمع آوری اطلاعات به عهده پرستاران بوده و توسط مصاحبه با بیماران، معاینه و مطالعه پرونده پزشکی صورت می گیرد. پزشکان عمومی مسئول نظارت و هماهنگی پرستاران و پاسخ به سوالات آنها بوده و در موارد لزوم با متخصصین قلب مشورت می کنند. با توجه به اهمیت تعیین Killip Class بیماران در بدو ورود، از متخصصین قلب یا مسئولین بخش اورژانس بیمارستانها درخواست می شود که از رزیدنتها و یا پزشکان اورزانس (در بیمارستان های فاقد رزیدنت قلب) بخواهند که به طور روتین تعیین Killip Class بدو ورود در شرح حال بیماران گنجانده شود. هر پرستار موظف است که اطلاعات بیماران را از بدو پذیرش تا ترخیص (یا مرگ) از بیمارستان تکمیل نماید. به این ترتیب حد اقل در سه نوبت اطلاعات بیماران جمع آوری می شود: روز اول بدو ورود (ثبت مشخصات اولیه بیمار، مشخصات بدو ورود)؛ روز دوم پس از پایدار شدن علائم بیمار(مشخصات تشخیصی درمانی، سوابق بیماری)؛ روز سوم (اطلاعات سرنوشت بیمار، داروهای حین ترخیص، کیفیت زندگی حین ترخیص). در بیمارستان امام علی (ع) که تنها بیمارستان مجهز به آنژیوگرافی و جراحی قلب است ممکن است نیاز به ویزیت های بیشتری باشد که بر حسب مورد انجام می گیرد. از هر بیمار شماره 2 تلفن ثابت و 2 تلفن همراه برای پیگیری های بعدی اخذ می گردد. همچنین برای هر بیمار کد شناسایی (با استفاده ازشماره ملی) برای اتصال داده های بیماران در مراجعات بعدی و پیگیری ها ساخته می شود. در مورد افراد فاقد شماره ملی از شماره شناسنامه و تاریخ تولد استفاده می کنیم مثلاً برای فردی با شماره شناسنامه 543 ، متولد 3/5/ 1327 شماره شناسایی: 132753543 ثبت می شود. پرسشنامه های تکمیل شده توسط پرستاران به پزشک مقیم بیمارستان داده می شود و پزشک ضمن کنترل نحوه تکمیل فرم ها و راهنمایی پرستار در رفع نواقص موجود، آنها را به اپراتور همکار طرح (مقیم در بیمارستان امام علی) جهت ورود اطلاعات به کامپیوتر تحویل می دهد. برای تکمیل اطلاعات پس از ترخیص، و 12 ماه پس از شروع بیماری، ضمن تماس تلفنی، اطلاعات مورد نیاز توسط پرستاران از بیمار یا اطرافیان او اخذ می گردد. با توجه به آنکه میزان بروز ACS نیز جزء اهداف طرح می باشد و همیشه تعدادی از این بیماران در خارج بیمارستان فوت می کند (درمنزل، در راه بیمارستان و مطب ها و درمانگاههای سطح شهر و ...)، آمار مرگ ناشی از مرگ قلبی خارج بیمارستانی از مرکز بهداشت اخذ می گردد. طبیعی است که این آمار مرگهای قلبی ثبت شده در پزشکی قانونی و گواهی های فوت ارائه شده به گورستانها را نیز شامل می شود.
دلایل ضرورت و توجیه انجام کار
بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیقاکنون بر کسی پوشیده نیست که بیماریهای کرونری قلب از مهمترین علل مرگ در دنیا و شایعترین علت مرگ در کشورهای در حال توسعه (بجز افریقای زیر صحرا) است[1, 2]. بررسی های جهانی نشان میدهد که بیماریهای کرونری قلب به عنوان پاندمی بزرگ در این دهه مطرح می باشد و این روند در کشورهای در حال توسعه بسیار نگران کننده است[3, 4]. عوامل بسیاری را می توان از علل این افزایش مطرح کرد. از جمله افزایش این علل می توان به افزایش سن جامعه و همچنین به افزایش برخی از عوامل خطرزا از جمله عوامل تغذیه ای ، چاقی، دیابت، کاهش فعالیت بدنی، استرس، و مصرف دخانیات اشاره کرد[2, 5]. در ایران نیز این بیماری شایعترین علت مرگ و میر بوده و هر ساله سهم بیشتری از بار بیماریها را به خود اختصاص می دهد[6-8]. استان کرمانشاه نیز پیش بینی میشود که بر طبق این الگو هر ساله درصد بیشتری از مرگ و میر خود را به بیماریهای کرونری اختصاص می دهد[9, 10]. از آنجا که شیوع عوامل خطرزا در میان تمام سنین جامعه و به خصوص نسل جوان کشور و این استان دیده می شود[10, 11]، بنابراین علاوه بر روند افزایشی موارد بیماری، سن بیماران نیز در حال کاهش است[9, 10]. سندرومهای کرونری حاد (ACS) طیفهایی از تابلوی بالینی بیماریهای کرونری قلبی شامل آنژین صدری ناپایدار (UA)، آنفارکتوس میوکارد با تغییر قطعه st (STEMI)، و آنفارکتوس میوکارد بدون تغییر قطعه st (NSTEMI) می باشند. [12-14]. در جهت کاهش بار ناشی از بیماریهای کرونری قلب هم باید تعداد موارد ابتلا را کاهش داد (سطح اول)، هم موارد تنگی عروق کرونر را در مراحل قبل از حملات بالینی کنترل کرد و هم اینکه شرایط مناسبی را جهت درمان مناسب بیماران فراهم آورد[13]. بسیاری از مطالعات در هنگام تفسیر میزان مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی عروقی تنها بر عوامل موثر بر بروز این بیماری متمرکز می شوند در حالیکه یکی از عوامل موثر بر میزان مرگ و میر این بیماری نوع و کیفیت خدمات ارائه شده به این بیماران است[15, 16]. لازم به ذکر است که هم جهت کنترل روند بروز بیماری و هم جهت ارزیابی درمان و عواقب بیماری نیاز به اطلاعات حاصل از داده هایی است که در طول چند سال و بطور متمادی بدست می آید. پایش تعداد مراجعین سندروم کرونری حاد به بیمارستانها، بهترین و دقیقترین روش سنجش روند بیماریهای کرونری قلب در جامعه است[17]. از این رو رجیستریها ابزارهای مشاهده قابل اعتمادی هستندکه در طول زمان ادامه می یابند و در بستر سلامت عمومی و همچنین در مواقعی که نیاز به ارزشیابی کارکرد تخصصی وجود دارد می تواند پاسخهای هدفمندی را ارائه دهد[18]. رجیستریها اطلاعات و داده هایی را فراهم می آورند که از مطالعات کارآزمایی بالینی و یا مطالعات اپیدمیولوژیک در سطح جامعه و یا مقطعی بیمارستانی بدست نمی آید[19]. بنابراین جهت ارزیابی دقیق به کارگیری روشهای درمانی و همچنین شناخت بهتر جامعه تحت درمان و نتایج حاصل از درمان بیمارستانی لازم است تا یک رجیستری فعال بیمارستانی راه اندازی شود[16, 20]. رجستری های خوب و مناسب می توانند کارکردهای زیر را داشته باشند:[19] 1- رجیستریها معمولا اطلاعات مربوط به کل حالات بیماریها (از خفیف تا شدید) را ارائه دهند. این سیستمها نمای مقطعی ابعاد کلینیکال و دموگرافیک شرایط بیماری را بهتر نمایان می کند 2- این مطالعات می توانند نشان دهند که چه مقدار از بیماران طبق گایدلاینهای ملی و بین المللی درمان می شوند. 3- رجیستریها و پیمایشها می توانند داده ها را سریعا و به صورت موثر جمع آوری کنند 4- رجیستریهای مداوم و نمونه گیرهای مکرر می تواندد تخمین دینامیکی از تغییر الگوی تظاهر بیماری، الگوی درمان و پیامد آن ارائه دهد. 5- رجیستریها و پیمایشها به متخصصین بالینی این اجازه را می دهد که عملکرد خود را با عملکرد کلی در سطح ملی و بین المللی مقایسه کنند. این مقایسه میتواند نهایتا به بهبود کیفیت درمان و همچنین سازگار کردن آن با استانداردها منجر گردد. 6- این داده ها می تواند منبع آموزشی بسیار مناسب کاردیولوژی جهت دانشجویان و همچنین آموزش مداوم کاردیولوژیستها باشد[19]. رجیستریهای مختلفی در سطح یک کشور و یا بصورت چند کشوری وجود دارند. از جمله این موارد میتوان به پروژه [21]MONICA اشاره کرد که اطلاعات ارزشمندی را از 31 کشور دنیا جمع آوری کرد و داده های این پروژه در بسیاری از مطالعات مورد استفاده قرار گرفت. از دیگر رجیستریهای چند ملیتی بزرگ می توان به GRACE[22] (Global Registry of Acute Coronary Events) و ENACT[23] (the European network for acute coronary treatment) اشاره کرد. البته رجیستری دیگری نیز تحت عنوان[24] GULFRACE در کشورهای عربی حاشیه خلیج فارس در چند سال اخیر به وجود آمده است که به سبب نزدیکی می تواند منبع مقایسه مناسبی باشد. در کشورهای متعددی نیز این رجیستریها بصورت ملی و به روشهای گوناگون به جمع آوری داده ها می پردازند[13, 16, 25-27].لازم به ذکر است که در حال حاضر در ایران هیچ مطالعه ای که بتواند تمامی موارد سندرم حاد کرونر را ثبت کند وجود ندارد و به همین دلیل هیچ اطلاعاتی در خصوص میزان بروز این بیماری وجود ندارد. شهرستان کرمانشاه با توجه به شرایط ویژه خود می تواند رجیستری فعال و موثری را داشته باشد. مراکز تخصصی درمان حملات قلبی مشخص بوده و قریب به تمامی بیماران دچار ACS در شهرکرمانشاه به بیمارستانهای تخصصی این شهر مراجعه میکنند. و آخر اینکه بیماریهای قلبی یکی از مشکلات عمده سلامتی این شهرستان می باشد و زمینه ذهنی جهت اولویت دادن به این مشکل و حل آن در سطوح مدیران به وجود آمده است. ما در این مطالعه به دنبال آنیم که در راستای انجام این مطالعه زمینه را برای راه اندازی یک رجیستری بیماران ACS در سطح شهرستان منطبق با فرمتهای مطالعات بزرگ بین المللی فراهم نموده، نمایی از توزیع بیماری در جامعه را بهتر بشناسیم، الگوی درمان و بازتوانی در این بیماران را توصیف نماییم و پیامدهای بیماری و عوامل مرتبط با آن را مشخص نماییم. بدیهی است که این مطالعه می تواند بستربسیار مناسبی برای اهداف جامعتر و تخصصی تر در جهت اهداف کاربردی کاهش بار این مشکل در جامعه باشد. لازم به ذکر است در حال حاضر سابقه ای از این چنین مطالعه ای در کشور به چشم نمی خورد و از سوی دیگر این مطالعه با نشان داده کیفیت ارائه خدمات به بیماران در راستای کامل تاکید وزرات بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی در خصوص Clinical Governance میباشد.
فهرست منابع و مراجع علمی داخلی
فهرست منابع و مراجع علمی خارجی1. Ezzati, M., et al., Selcted major risk factors an global and regional burden of disease. The Lancet, 2002. 360: p. 1347-1360. 2. Bonow, R.O., et al., World Heart Day 2002: The International Burden of Cardiovascular Disease: Responding to the Emerging Global Epidemic. Circulation, 2002. 106(13): p. 1602-1605. 3. Reddy, K. and S. Yusuf, Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing countries. Circulation, 1998. 97: p. 596-601. 4. Lopez, A. and C. Murray, The global burden of disease, 1990-2020. Nat Med, 1998. 4: p. 1241-3. 5. Uemura, P.Z.T.i.c.d.m.i.i.c.s.W.H.S.Q., Trends in cardiovascular disease mortality in industrialized countries since 1950. World Health Stat Qs., 1988. 41: p. 155-178. 6. Jafari, N., et al., National Burden of Disease and Study in Iran. Iranian J Publ Health, 2009. 38(1): p. 71-73. 7. Khosravi, A., et al., Impact of misclassification on measures of cardiovascular disease mortality in the Islamic Republic of Iran: a cross-sectional study. Bulletin of the World Health Organization, 2008. 86: p. 688-696. 8. Khosravi, A., et al., Mortality in the Islamic Republic of Iran, 1964-2004. Bulletin of the World Health Organization, 2007. 85: p. 607-614. 9. Naghavi, M. and N. Jafari, Mortality profile for 29 provinces of Iran (2004) [in Farsi] 2007, Tehran: Iranian Ministry of Health and Medical Education –Deputy of Health. 10. Khademi, N., M.R. Saidi, and e. al, strategic planning for control of cardiovascular diseases in Kermanshah province {farsi}. 2006, kermanshah: health deputy of kermanshah university of medical sciences. 11. Malek-Khosravi, S., Risk Factors of Cardiovascular Disease among the Oral Contraceptive Users in Kermanshah City of Iran. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association, 2008. 58(8): p. 473. 12. Anderson, J.L., et al., ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Journal of the American College of Cardiology, 2007. 50(7): p. 1-157. 13. Chin, S.P., et al., Acute Coronary Syndrome (ACS) Registry-Leading the Charge for National Cardiovascular Disease (NCVD) Database. Med J Malaysia, 2008. 63: p. 29. 14. Hillis, L.D. and R.A. Lange, optimal management of acute coronary syndromes. N ENGL J MED, 2009. 360(21): p. 2237-2240. 15. Abdallah, M.H., et al., The management of acute myocardial infarction in developing countries. International journal of cardiology, 2006. 111(2): p. 189-194. 16. Zeymer, U. and J. Senges, Why do we need prospective registries in patients with acute myocardial infarction? Eur Heart J, 2003. 24(18): p. 1611-1612. 17. Avendano, M. and I. Soerjomataram, Monitoring trends in acute coronary syndromes: can we use hospital admission registries? Heart, 2008. 94(12): p. 1524-1525. 18. Jessica, C., et al. acute coronary syndrome registries: can we compare them? [cited 2009; Available from: http://www.cardio-arhif.org/Downloads/Acute%20Coronary%20Syndrome%20Registries,Can%20we%20compare%20them.pdf. 19. Fox, K.A.A., Registries and surveys in acute coronary syndrome. Eur Heart J, 2006. 27(19): p. 2260-2262. 20. The, G.I., Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: A multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. American Heart Journal, 2001. 141(2): p. 190-199. 21. the WHO MONICA project. available at www.ktl.fi/monica. 2009 2009-09-19 [cited 2009 2009-10-10]; Available from: www.ktl.fi/monica. 22. GraceInvestigators, Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: A multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. American Heart Journal, 2001. 141(2): p. 190-199. 23. Fox, K.A.A., et al., The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. European heart journal, 2000. 21(17): p. 1440. 24. Mohammad Zubaid, M.B., PRELIMINARY RESULTS FROM GULF REGISTRY OF ACUTE CORONARY EVENTS (GULF RACE). HEART VIEWS, 2007. 8(4). 25. Eagle, K.A., et al., Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). The Lancet, 2002. 359(9304): p. 373-377. 26. Segev, A., et al., Canadian Acute Coronary Syndromes Registries Investigators. Predictors and 1-year outcome of major bleeding in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: insights from the Canadian Acute Coronary Syndrome Registries. Am Heart J, 2005. 150(4): p. 690-4. 27. Zubaid, M., et al., Kuwait Acute Coronary Syndromes Registry: Baseline Characteristics, Management Practices and In-Hospital Outcomes of Patients Hospitalized with Acute Coronary Syndromes in Kuwait. Med Princ Pract, 2007. 16(6): p. 407-412. 28. Fox, K.A.A., et al., Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome. Findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J, 2002. 23(15): p. 1177-1189. 29. Fox, K.A.A., et al., From guidelines to clinical practice: the impact of hospital and geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes: The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J, 2003. 24(15): p. 1414-1424. 30. Kui-Hian, S., et al., NCVD-PCI Registry Report 2007: Highlights. 31. organisation, w.h. the WHO MONICA project. 2009 2009-09-19 [cited 2009 2009-10-10]; Available from: www.ktl.fi/monica. 32. Bassand, J.P., et al., Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J, 2007. 28(13): p. 1598-1660. 33. Rapezzi, C., E. Biagini, and A. Branzi, Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2007. 34. Karrowni, W., et al., Management of acute coronary syndromes in developing countries: Are we complying with practice guidelines? International Journal of Cardiology. In Press, Corrected Proof. 35. Boersma, E., et al., Predictors of Outcome in Patients With Acute Coronary Syndromes Without Persistent ST-Segment Elevation : Results From an International Trial of 9461 Patients. Circulation, 2000. 101(22): p. 2557-2567. 36. Granger, C.B., et al., Predictors of Hospital Mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med, 2003. 163(19): p. 2345-2353. 37. Eagle, K.A., et al., A Validated Prediction Model for All Forms of Acute Coronary Syndrome: Estimating the Risk of 6-Month Postdischarge Death in an International Registry. JAMA, 2004. 291(22): p. 2727-2733. 38. Morrow, D.A., et al., A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy. Lancet, 2001. 358(9293): p. 1571-1575. 39. Dorsch, M.F., et al., A simple benchmark for evaluating quality of care of patients following acute myocardial infarction. Heart, 2001. 86(2): p. 150-154.
خلاصه نتیجه اجرای طرح
سابقه علمی طرح و پژوهش‌های انجام شده با ذکر مأخذ به ویژه در ایرانمطالعه "شبکه اروپایی جهت درمان سندروم کرونری حاد" (ENCAT) طراحی گردید تا اطلاعات آینده نگری از تمام اروپا در زمینه فراوانی نسبی، تشخیص و درمان تمام طیفهای سندرومهای کرونری حاد جمه آوری کند. در این مطالعه اطلاعات به صورت پستی از کاردیولوژیستهای 17 کشور اروپایی با جمعیت حداقل یک میلیون نفر جمع آوری شد. در این مطالعه داده های مربوط به 3091 بیمار در 29 کشور مورد آنالیز قرار گرفت. در این مطالعه نسبت آنژین ناپایدار به انفارکتوس میوکارد به دست آمد و نحوه درمان و اختلاف آن با گایدلاینها در مناطق مختلف مورد بررسی قرار گرفت[23]. یکی از معروفترین نظامهای ثبت بیماران ACS مطالعه GRACE می باشد. این مطالعه یک نظام ثبت آینده نگر مشاهده ای چند ملیتی است که اپیدمیولوژی، درمان و پیامدهای بیماران طیف ACS را شرح می دهد. بر خلاف کارآزمایی های بالینی تصادفی (که جمعیت محدودی را وارد مطالعه می کنند) جامعه GRACE بیماران غیر انتخابی با تشخیصهای UA, STEMI, NSTEMI را در بر می گیرد. اهداف اصلی این نظام ثبت بهبود پیامدهای بیمارستانی و دراز مدت بیماران ACS بود. بیماران از 14 کشور مختلف از چهار قاره جهان (شامل آرژانتین، استرالیا، اتریش، بلژیک، برزیل، کانادا، فرانسه، آلمان، ایتالیا، زلاندنو، لهستان، اسپانیا، بریتانیا، و ایالات متحده امریکا) در این مطالعه نامنویسی شدند. داده های این سیستم ثبت در مطالعات بسیار زیادی مورد استفاده قرار گرفت[20]. نتایج این مطالعه نشان داد که نوع عملکرد و برخورد درمانی با بیماران ACS در کشورها و مراکز گوناگون بسیار متفاوت است.[20, 28] در مطالعه GRACE نشان داده شد که بین گایدلاینهای علمی و درمانهای عملیاتی تفاوت قابل ملاحظه ای وجود دارد. این تفاوت در همه مراکز وجود داشت ولی این تفاوت در برخی بیمارستانها و همچنین در برخی مناطق جغرافیایی خاص بیشتر است و این خود دلیلی بر نیاز به بررسی الگوی درمان و ارزیابی آن در نقاط مختلف دنیا می باشد. حتی این تفاوت در طول زمان نیز یکسان نبوده است.[29] یکی دیگر از نمونه های رجیستری در سطح ملی مربوط به مطالعه انجام شده در مالزی می باشد. جمع آوری داده ها ی مربوط به 3422 بیمار در سال 206 در این کشور نشان داد که میانگین سن بیماران 59 سال و شایعترین عامل خطر مصرف دخانیات بود. تجویز انواع درمانها در این مطالعه قابل توجه بود و مرگ و میر سی روزه بیماران STEMI 11 درصد، NSTEMI 8 درصد و UA 4 درصد بود. مهمترین عوامل تعیین کننده مرگ در این میران کلاس کیلیپ و سن بیماران بود.[13, 30] یکی از نظامهای ثبت بیماران ACS مربوط به کشورهای عربی حاشیه خلیج فارس است. در این نظام ثبت که با نام GULFRACE آمده است، بیماران مراجعه کننده به بیمارستانهای 6 کشور کویت، امارات، بحرین، قطر، عمان و عربستان را تحت پوشش قرار میدهد و طبق پرسشنامه و گایدلاین درمانی خاص مورد آنالیز و ارزیابی قرار می گیرند. از آنجا که این سیستم اولین نظام ثبت مدون بیماران ACS درمنطقه ما می باشد میتواند جهت شناسایی و مقایسه موارد ما بسیار کمک کننده باشد. این مطالعه نشانه داده است که برخی از ریسک فاکتورها مانند دیابت و مصرف دخانیات نسبت به رجیستریهای دیگر از فراوانی بیشتری در میان بیماران برخوردار است.[24] یکی دیگر از مطالعات یافت شده در زمینه سیستمهای ثبت موارد ACS مربوط به کویت است. در این نظام ثبت موارد بیمارستانی مربوط به 7 بیمارستان جنرال را در 16 ماه در بر گرفت. این مطالعه داده های مربوط به 2129 بیمار جمع آوری گردید. در این بررسی مرگ بیمارستانی در 4 درصد بیماران و نیم درصد بیماران آنژین ناپایدار رخ داد. جهت ارزشیابی خدمات از گایدلاین انجمن قلب امریکا ACC/AHA استفاده شد. به نظر میرسد فراوانی نسبی بهره گیری از اقدامات تشخیصی مانند آنژیوگرافی و درمان ترومبولیتیک در حد قابل توجه بوده و مرگ و میر بیماران نیز کاهش یافته بود.[27] یکی از عطیم ترین داده ها در زمینه بیماران قلبی را در پروژه بزرگ مونیکا می توان یافت. این پروژه داد های مربوط به بیماران مورد بررسی را در 31 کشور از سراسر جهان را در یک دوره زمانی جمع آوری کرد. هدف از این پروژه بررسی روند ابتلا و مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی عروقی و استروک و همچنین ارتباط روند این بیماریها با روند عوامل خطر شناخته شده و عوامل مرتبط با شیوه زندگی بود. شاید بزرگترین منبع مورد استفاده در این زمینه هم اکنون این پروژه می باشد. این پروژه نشان داد که روند تظاهرات و درمان این بیماری در نقاط دنیا متفاوت است. ذکر این نکته لازم است که در این پروژه تنها از اطلاعات مربوط به بیماران سکته قلبی استفاده شد.[31] داده های مطالعه مونیکا نشان داد که دوسوم از کاهش رخ داده در میزان مرگ ومیر ناشی از بیماریهای قلبی مربوط به تغییرات در بروز وقایع CHD می باشد. [17, 31] مطلبی توسط Jessica و همکارانش منتشر شده است که در آن تلاش شده تا رجیستریهای مختلف را بیابد و آنها را مقایسه کند. با آنالیز 228 مطلب منتشر شده، 61 سیستم ثبت بیماران سندروم کرونری حاد یافت گردید. هر کدام از آنها از نظر اندازه محل جغرافیای، مدت مطالعه، دقت اعداف، معیار ورود بیماران، روش مطالعه، کنترل کیفیت، تعداد و میزان بیمران وارد شده، درمانها، تاخیر، تشخیص نهایی، ارزشیابی پیامدهای کیفیت نهایی، و میزان مرگ و میر دارای خصوصیات مخصوص به خود بودند. با جمع بندی این سیستمها می توان آنها را به دو دسته بزرگ تقسیم کرد: الف- سیستمهای ثبت سلامت عمومی که در آن تمام وقایع دقیق مرتبط با سلامتی دریک جمعیت منطقه جغرافیایی مشخص بصورت مداوم ثبت می گردد. در این سیستمها از یک امتیازبندی پیچیده جهت افراد و تشخیصها به عنوان معیارهای ورود استفاده می شود. سیستم ثبت بین المللی MONICA مدلی از این دسته از سیستمها است. ب- دفتر ثبت بخشی (sector registry SR) دسته دوم و بزرگتر این سیتمها است که اغلب بر یک زیرمجموعه جمعیتی، نوعی از خدمات، و یا پاتولوژی خاصی تمرکز دارند. این دسته امتیازبندی سیستم ورود به مطالعه ساده ای را جهت انتخاب بیماران مبتلا شده جامعه به یک بیماری دارند. تمام این سیستمها اهداف مشترکی دارند: ارزشیابی، دنبالکگیری و بهبود عملکرد حرفه ای.[18] در تمام رجیستریها با هدف مقایسه درمان عملیاتی با درمان استاندارد از الگوهای معتبر درمانی به عنوان منبع مقایسه استفاده می شود. جهت درمان بیماران طیف سندرومهای کرونری حاد، گایدلاین هایی توسط کالج آمریکایی کاردیولوژی- انجمن قلب امریکا[12] و همچنین انجمن قلب اروپا[32, 33] و یا در برخی مجلات معتبر[14] ارائه شده است. ولی این گایدلاینها به صورت کامل در هیچ مرکزی اجرا نشده است و مقدار به کار گیری گایدلاینهای معتبر در کشورها و مراکز بیمارستانی مختلف، بسیار متفاوت است[15, 28, 29, 34]. برطبق یافته های رجیستری مالزی، در طی سال 2006، 3422 بیمار در 12 مرکز ارجاعی قلب و بیمارستانهای عمومی در نه ایالت مالزی ثبت نام شدند که آنالیز اولیه نتایج جالبی را به همراه داشت. میانگین سن بیماران 59 سال بود و شایعترین عامل خطر جهت STEMI سیگار کشیدن فعال بود. مرگ و میر 30 روزه جهت STEMI 11 درصد، در NSTEMI 8 درصد و در UA 4 درصد بود. قویترین تعیین کننده مرگ در ایشان کلاس کیلیپ و سن بیمار بود. زنان کمتری ترومبولیز و یا PCI دریافت کرده بودند و زنان تنها 25 درصد گروه را تشکیل می دادند.[13] میزان مرگ بیمارستانی در STEMI در رومانی 12.7 درصد بود که بیشتر از کل اروپا (7 درصد) و امریکا (8 درصد) ذکر شده است. بر اساس داده های جمع آوری شده در پروژه مونیکا و داده های محلی در شمال سوئد، تکرر حمله و کشندگی در MI در دو جنس مقایسه شد. در یک دوره بیست ساله و بر اساس معیارهای تشخیصی مونیکا 11763 بیمار (شامل 9387 مرد و 2376 زن) 25 تا 64 ساله در رجیستری ثبت نام شدند. در این مدت نسبت مرد به زن از 5.5 به 3 به یک کاهش یافت. در گروه سنی 55 تا 64 سال، MI اول و مکرر در زنان و مردان به ترتیب 30 و 70 درصد کاهش یافت. کشندگی در 28 روز اول در هر دو جنس به میزان 50 درصد کاهش یافت. مرگ و میر نیز در مردان و زنان به ترتیب 69 و 45 درصد کاهش یافت. بنابراین حمله MI اولیه و تکراری در طی بیست ساله اخیر در مردان کاهش یافته است ولی این کاهش در زنان فقط مربوط به حملات تکراری بود. از طرف دیگر کشندگی نیز در هر دو جنس به میزان قابل توجهی کاهش یافت. مدلهایی مختلفی جهت تعیین عوامل تعیین کننده مرگ در بیماران ACS طراحی شده است. از جمله این موارد می توان به مدلهای طراحی شده در PURSUIT، GUSTRO-1، GRACE، SRI، و EMMACE اشاره کرد. در زیر خلاصه ای از عوامل ذکر شده در این مدلها آمده است: الف- the Platelet glycoprotein IIb/IIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT)[35] این مدل مرگ در طی 30 روز در بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد حاد را در بیماران ACS بدون بالا آمدن ثابت قطعه ST را تخمین می زند. در این مطالعه میزان مرگ 30 روزه برابر با 3.6% و میزان بروز انفارکتوس مجدد 11.4 درصد بود. فاکتورهای موثر در مدل عبارت بودند از سن، ضربان قلب، فشار خون سیستول، افتادگی ST ، بروز علائم نارسایی احتقانی قلب و افزایش در آنزیمهای قلبی ب- Global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries (GUSTO): بیماران مورد مطالعه در این بررسی آنفارکتوس میوکارد (STEMI) تحت درمان با ترومبولیز به تعداد 41021 نفر بودند که پیامد مورد مطالعه بقا از 30 روز تا یک سال بود. فاکتورهای موثر در مدل نهایی عبارت بودند از سن، وزن، وسعت انفارکتوس، سیگار، فشار خون، بیماریهای عروقی قبلی، آریتمی و Revasularization . ج- مرگ بیمارستانی در [36]Global registry of Acute Coronary Events (GRACE) در این مطالعه انواع ACS به تعداد 11389 نفربررسی شدند وپیامد مورد مطالعه در این بررسی مرگ درون بیمارستانی بود که متغیرهایی مانند سن، کلاس کلیپ، فشار خون سیستولیک، افتادگی قطعه ST، ایست قلبی در موقع ورود به بیمارستان، میزان کراتینین سرم و ضربان قلب بر روی این پیامد اثر گذار بودند.. د- مرگ شش ماهه در GRACE[37] در گزارش دیگری از این مطالعه مدل بقا 6 ماهه با گزارش قبلی تا حدود زیادی مشابه بود. ه- مدل Simple Risk Index (SRI)[38] در این بررسی 13253 نفر از بیماران STEMI مورد ارزیابی قرار گرفتند که در مرگ در طی 30 روز مورد بررسی قرار گرفت که نهایتا تنها دو متغییر سن، فشارخون و تعداد ضربان قلب در مدل نهایی موثر بودند. و- مدل EMMACE[39](Evaluation of the methods and management of acute coronary events) در این بررسی نیز 2153 نفر از بیماران مبتلا به آنفارکتوس قلبی مورد ارزیابی قرار گرفتند. پیامد مورد مطالعه احتمال مرگ 30 روز پس از وقوع آنفارکتوس میوکارد بود که در آن سن، تعداد ضربان قلب و میزان فشار خون در مدل نهایی موثر بودند.
خلاصه طرح طبق اهداف پیش بینی شده
ملاحظات گروه